Case
En 41-årig mand ankommer til skadestuen med kraftige smerter i højre knæ over de sidste 10 timer.
Smerterne startede pludseligt om natten, og var så kraftige, at han ikke kunne holde ud at have dyne på. Knæet føltes varmt, hævet og ømt. Har aldrig tidligere haft smerter eller været udsat for traume af knæet. Husker dog at han for 6 måneder siden oplevede pludselige smerter og hævelse af basalt på højre storetå, der dog forsvandt et par dage efter.
Patienten er kendt med hypertension. Er i behandling med thiazid (vanddrivende).
Han er ikke gift, ryger ikke, men drikker ca. 20 genstande om ugen.
Hvad skal du undersøge ved den objektive undersøgelse?
Objektiv er patientens temperatur 38,3 grader, hjertefrekvens 114 og BT på 145/86. Hjertestetoskopi viser ingen tegn på anomali. Eneste abnormale fund er hans højre knæ, som er hævet, erythematøst, varmt og ømt ved palpation.
Der er ikke hævelse af andre led. Heller ingen smerter, deformiteter eller hudændringer andre steder på kroppen. Der er nedsat bevægeudslag både ved aktiv og passiv bevægelse.
Ved forsøg til ekstension af højre ben forværres smerterne i knæet.
Hvad gør du nu? Hvilke undersøgelser vil du foretage?
Du bestiller væsketal, infektionstal, kreatinin, S-urat og levertal, samt røntgen af knæet.
Grundet den akutte tilstand, udføres ledpunktur der mikroskoperes og sendes til dyrkning. Det er vigtigt ikke at opstarte behandling, hvis ikke diagnosen er klarlagt. S-urat og CRP er forhøjede.
Andre blodprøver normale. Normalt røntgen. Ledvæsken er positiv for uratkrystaller.
Hvad er diagnosen?
Hvilken behandling vil du give?
Send svar til sundoghed@sundoghed.dk
Svar til casen i sidste nummer af Sund & Hed
Diagnose
Patienten blev diagnosticeret med præeklampsi grundet det høje blodtryk og den positive gravidi-tetstest. Præeklampsi er defineret som hypertension efter 20 ugers graviditet og med positiv urinstix. Det er en multiorgansygdom, der kan afficere lever, nyrer, CNS, koagulationssystemet, samt flere andre organsystemer. De hyppigste symptomer er hovedpine, synsforstyrrelser, trykken for brystet, kvalme og opkastning, samt ødemer og sparsomme diureser. De alvorligste komplikationer er udvikling af eklamsi (kramper og bevistløshed hos gravide eller fødende) og HELLP syndromet (hæmolyse, forhøjede lever enzymer og trombocytopeni). 25% af patienter med HELLP sympdromet udvikler alvorlig sygdom eller omkommer.
Differentialdiagnoser
Essentiel hypertension.
Kronisk glomerulonefrit.
Epilepsi (ved kramper).
Behandling
Præeklampsi regredierer først ved forløsning. Ved let præeklampsi skal moderen følges tæt i ambulatorium med blodprøver. Ved BT over 160/100 skal der startes antihypertensiv behandling med metyldopa for at undgå cerebrale skader på fostret. Ved krampeanfald skal patienten behandles med magnesiumsulfat, der modvirker cerebral vasokonstriktion hos moderen.
Ved svær præeklampsi eller ved progression til HELLP syndromet, kan det være nødvendigt at forløse fostret før tid. Hensynet til moderens helbred skal veje tungest.
Man forsøgte at give behandle patienten med antihypertensiv medicin, men da dette ikke viste sig effektiv måtte man foretage sectio, hvilket barnet desværre ikke overlevede. Moderen kom sig efterfølgende uden sekvelae.
