SOFAS udfordrer dig til at gætte diagnosen i månedens case.

Case

Indledning
26-årig kvinde, kendt med psykiatrisk lidelse samt DM 1 siden barndommen, indbringes af Falck i bevidsthedspåvirket tilstand. Er fundet liggende afklædt på badeværelsesgulvet. Flere gange behandlet i skadestue, grundet selvpåførte snitlæsioner, og senest set i sygehusregi 1 år tidligere, hvor hun blev indlagt efter suicidalforsøg med insulin. Moren fandt patienten og er med ved indlæggelsen. Hun fortæller, at patienten udover insulin og antidepressiv medicin, ikke har andet end alm. håndkøbsmedicin i hjemmet.

Objektivt er pt. akut medtaget. Reagerer ikke på tiltale, men bevæger og klager sig ved smertestimulation. Vejrtrækningen dyb og frekvent.
Temp: 36,5 oc, BT.: 105/75, P: 105, RF: 33, Sat.: 99
St.c.: regelmæssig rytme lig perifer puls. Ingen mislyde.
St.p.: vesikulær resp. uden bilyde.

Hvad gør du nu?
Du tilkalder anæstesien, der intuberer patienten. Hun pakkes ind i varmetæppe og blærekateter anlægges. Du tager en a-gas, og bestiller et EKG, urinstix samt blodprøver i form af: bloddyrkning, blodsukker, elektrolytter, infektionstal, nyretal, hæmatologi, levertal og ketoner.

Resultater: pH=7,15; pCO2=3,8 (4,5-6); pO2=13,2 (11-14); HCO3=11(21-27); P-glukose=28; CRP=97 ; Leu=10,5 109/L (3,5-8,8); Na=128; K=3,9 ; kreatinin=97(45-90)
Ustix: keton+++, glukose+++, leukocytter+, nitrit -.

Arbejdsdiagnose?  Behandling?

Svar på sidste blads case

Patienten blev diagnosticeret med arthritis urica (urinsyregigt, podagra). Arthritis urica er karakteriseret ved forhøjet S-urat, hvor uratkrystaller udfalder i kroppens led, hvilket giver smerter. Sygdommen debuterer typisk med smerter i og hævelse af storetåens grundled. Symptomerne forsvinder ofte igen, men recidiverer ofte i et eller flere af kroppens større led (ofte knæleddet). Diagnosen stilles definitivt ved mikroskopisk påvisning af uratkrystaller i ledvæske. Forhøjet S-urat kan ikke benyttes til at verificere sygdommen.

Patientens nuværende recidiv af arthritis urica symptomer, skyldes formentlig hans behandling med thiazid og hans alkoholintag, da både diuretika og alkohol kan medføre S-urat stigning.

Differentialdiagnoser
Infektiøs arthrit
Gonokokal arthrit
Arthrit forårsaget af anden systemisk sygdom
Bursitis
Tendinitis

Behandling
Akut anfald af arthritis urica skal behandles med NSAID præparat. I aktuelle tilfælde skulle patientens thiazid desuden substitueres. Hvis NSAID behandlingen ikke har effekt, kan man forsøge sig med en glykokortikoid injektion i leddet. Man skal dog være sikker på, at patienten ikke har en infektiøs arthrit, da infektionen i så fald kan progrediere og medføre leddestruktion. Hvis patienten har flere recidiverende tilfælde af sygdommen, skal man behandle med allupurinol, der virker uratsænkende. Allupurinol må ikke gives i den akutte fase.

Patientens udbrud kom under kontrol og han blev sat i allupurinolbehandling, som har medført, at han siden kun har haft et enkelt udbrud af sygdommen, lokaliseret til venstre ankelled.

FAKTA